檢查人員對定點醫(yī)療機構(gòu)開展日常巡查。

制圖/張平原

掃一掃關(guān)注廈門醫(yī)保

醫(yī)療保險素有“三分制度，七分管理”的說法?；仡欋t(yī)保二十年發(fā)展歷程，市委市政府一直高度重視醫(yī)保監(jiān)管工作，市醫(yī)保部門通過社會監(jiān)督、行政管理、協(xié)議管理、誠信記分、智慧醫(yī)保信息監(jiān)控平臺、第三方審計、部門聯(lián)動等多種手段，將醫(yī)保監(jiān)控的重點逐步轉(zhuǎn)移到醫(yī)療服務(wù)行為上，構(gòu)建全方位醫(yī)保監(jiān)管體系，確保醫(yī)?；鸢踩沙掷m(xù)發(fā)展。

文/圖

本報記者 張彥宇

依據(jù)文件精神，對定點醫(yī)藥機構(gòu)采取協(xié)議管理，每個醫(yī)保年度根據(jù)實際檢查存在的問題修訂協(xié)議，細化約定定點醫(yī)藥機構(gòu)的責(zé)任義務(wù)及退出機制；每年進行日常考核和年度考核，標(biāo)準量化，考核評分與年度結(jié)算支付直接掛鉤。近三年因年度考核不合格被處理的定點醫(yī)療機構(gòu)24家、定點零售藥店13家。

醫(yī)保服務(wù)人員實行實名申報管理，醫(yī)生的實名申報須提供職稱證書、資格證書、執(zhí)業(yè)證書等，與執(zhí)業(yè)地點、執(zhí)業(yè)范圍匹配，對應(yīng)“一人一機構(gòu)一口令”，多點執(zhí)業(yè)需備案。目前我市醫(yī)保服務(wù)人員共22258人。根據(jù)醫(yī)保服務(wù)人員違規(guī)行為的嚴重程度，予以12分、6分、2分和1分實名信用記分，暫停相應(yīng)時限的醫(yī)保服務(wù)資格，并拒付經(jīng)核實的不合理費用，約束醫(yī)保服務(wù)人員的行為。

2014年建設(shè)了智慧醫(yī)保信息管理平臺，實現(xiàn)監(jiān)管方式由事后稽查向事前預(yù)防和事中控制轉(zhuǎn)型升級，將監(jiān)管觸角從醫(yī)療機構(gòu)延伸到具體的醫(yī)療服務(wù)行為，提升監(jiān)管效率。在國內(nèi)首次做到短期內(nèi)將醫(yī)保信息管理平臺在全市所有定點醫(yī)療機構(gòu)全面鋪開，與99.06%的醫(yī)保醫(yī)生工作站實現(xiàn)無縫對接。通過網(wǎng)上預(yù)警系統(tǒng)監(jiān)控，查處了一批“醫(yī)保耗子”，切實維護了醫(yī)?；鸬陌踩?。目前正啟動智慧醫(yī)保信息平臺二期建設(shè)，搭建云監(jiān)控平臺，將監(jiān)管重點從醫(yī)療機構(gòu)延伸到具體的醫(yī)療服務(wù)行為全過程，強化事前提醒功能。

醫(yī)保監(jiān)管隊伍由醫(yī)藥專業(yè)人員和從事醫(yī)保經(jīng)辦管理工作多年的骨干組成，同時，將組建醫(yī)?；岁犖?，加強對定點醫(yī)藥機構(gòu)的日常巡查、專項檢查和“雙隨機”多手段抽查，定期或不定期開展現(xiàn)場檢查、突擊檢查，加強事中、事后監(jiān)管。　 

加強與公安、衛(wèi)生、藥監(jiān)、審計等部門的溝通聯(lián)系，實行部門聯(lián)動，建立長效監(jiān)管機制，形成監(jiān)管合力，聯(lián)合開展多次專項整治活動。

經(jīng)過多年的努力探索，我市醫(yī)保基金的監(jiān)管工作取得了一定成績，引起新華社等媒體的關(guān)注，得到了胡曉義副部長的肯定，要求總結(jié)推廣廈門經(jīng)驗；智慧醫(yī)保信息管理平臺，得到劉延?xùn)|副總理的批示和國務(wù)院醫(yī)改辦、人社部高度認可，目前該平臺已被全國208個地市復(fù)制推廣。

醫(yī)保發(fā)展二十年來，全民醫(yī)保體系不斷完善，醫(yī)?；鹨?guī)模不斷擴大，目前全市共有725家定點醫(yī)療機構(gòu)、1317家定點零售藥店，有效滿足了全市357萬參保人員的就醫(yī)購藥需求。但隨著參保人數(shù)、定點醫(yī)藥機構(gòu)不斷增多，醫(yī)保監(jiān)管難度日益增大。2017年3月，市醫(yī)療保障管理局正式運行，持續(xù)加大醫(yī)保反欺詐工作力度，醫(yī)保醫(yī)療費支出實現(xiàn)“雙下降”，一是省內(nèi)異地聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保醫(yī)療費支出顯著下降，2017年第一季度同比降幅26.8%；二是本市定點醫(yī)療機構(gòu)門診醫(yī)保醫(yī)療費支出大幅下降，2017年第一季度環(huán)比降幅9.09%。

結(jié)合我市實際，市醫(yī)保中心完善監(jiān)管制度，分別制定我市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)、醫(yī)保服務(wù)人員、參保人三個管理辦法，針對前期醫(yī)保監(jiān)管中存在的問題，對醫(yī)藥機構(gòu)空刷社?？ㄌ兹♂t(yī)保基金、醫(yī)保服務(wù)人員轉(zhuǎn)借醫(yī)保服務(wù)口令、參保人出借社?？ǖ冗`規(guī)行為提出管理措施，主要有以下亮點 :

一、實行“分類管理”。新管理辦法針對定點醫(yī)藥機構(gòu)、醫(yī)保服務(wù)人員、參保人存在不同違規(guī)行為分別細化規(guī)定，精確管理，避免“一刀切”可能存在的不合理問題。對評估合格的定點醫(yī)藥機構(gòu)依據(jù)其功能定位簽訂分類服務(wù)協(xié)議，實行分類管理。

二、首次引入“醫(yī)保規(guī)劃”概念和措施。針對我市定點醫(yī)藥機構(gòu)過于密集，同口徑遠超北上廣水平，根據(jù)人社部關(guān)于基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理等文件精神，醫(yī)保部門將對定點醫(yī)藥機構(gòu)布局、參保人群需求、基金支撐能力和業(yè)務(wù)經(jīng)辦能力進行評估，明確經(jīng)辦機構(gòu)成立專家咨詢委員會，對本市基本醫(yī)療保險運行情況進行分析，提出定點醫(yī)藥機構(gòu)規(guī)劃建議。

三、細化違規(guī)行為及處理措施。定點醫(yī)藥機構(gòu)存在將美容、養(yǎng)生、保健等非醫(yī)保項目納入基本醫(yī)療保險基金支付、超范圍診療等22種行為須限期整改，存在被吊銷《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》、連續(xù)12個月內(nèi)因違規(guī)被限期整改累計達3次的等10種行為予以解除服務(wù)協(xié)議；醫(yī)保服務(wù)人員存在不按規(guī)定核驗社會保障卡、將醫(yī)保服務(wù)權(quán)限轉(zhuǎn)由他人使用等22種行為將被信用記分并暫停相應(yīng)時限的醫(yī)保服務(wù)權(quán)限；參保人存在轉(zhuǎn)借社?？?、倒賣由基金支付的藥品等12種行為的將被納入一級監(jiān)控范圍，期限為1年，限制就醫(yī)地點等，一級監(jiān)控期間，參保人再次發(fā)生以上行為的，經(jīng)辦機構(gòu)暫停參保人社會保障卡即時刷卡結(jié)算醫(yī)藥費用，納入二級監(jiān)控，期限為3年。以上行為涉嫌違法的將被移送司法部門追究刑責(zé)。

四、強化公立機構(gòu)醫(yī)保服務(wù)人員管理機制。公立定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)制定醫(yī)保服務(wù)人員違反醫(yī)保規(guī)定的內(nèi)部績效管理辦法，并報經(jīng)辦機構(gòu)備案，其執(zhí)行情況納入?yún)f(xié)議管理及年度考核。

五、建立動態(tài)調(diào)整機制和退出制度，年度考核增加日常管理比重。形成有效的監(jiān)管、評估體系，對定點醫(yī)藥機構(gòu)資源配置形成動態(tài)調(diào)整機制，明確存在嚴重違規(guī)行為的退出機制；對定點醫(yī)藥機構(gòu)年度考核的依據(jù)重點放在執(zhí)行醫(yī)保規(guī)定、履行定點服務(wù)協(xié)議和日常管理。