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《廈門市大病醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》修訂大病醫(yī)保起付標(biāo)準(zhǔn)降低

發(fā)布時(shí)間：2018-01-18

實(shí)施時(shí)間

　　《廈門市大病醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》修訂出臺(tái)，今年7月1日起實(shí)施

　　起付標(biāo)準(zhǔn)

　　調(diào)低為“職工、城鄉(xiāng)居民個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)1萬(wàn)元、3萬(wàn)元”

　　賠付金額

　　醫(yī)保自付費(fèi)用分三段按不同比例賠付，最高賠付將達(dá)50萬(wàn)元

　　廈門網(wǎng)訊（海西晨報(bào)記者蔡櫻柳）近日，《廈門市大病醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》(以下簡(jiǎn)稱新《辦法》)修訂出臺(tái)，7月1日起開(kāi)始實(shí)施。新《辦法》整合了職工、城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度，建立了統(tǒng)一的大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度，進(jìn)一步降低了起付標(biāo)準(zhǔn)，增加了受益人群，提高了最高賠付限額。這是自1997年以來(lái)，廈門大病醫(yī)保政策的一次最大調(diào)整。昨日上午，市醫(yī)保局對(duì)新《辦法》中新修訂的內(nèi)容進(jìn)行了解讀。

　　亮點(diǎn)1

　　取消戶籍遷入滿5年限制

　　根據(jù)國(guó)家“大病保險(xiǎn)覆蓋所有城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人群”的要求，新《辦法》保障對(duì)象將覆蓋參加本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的所有參保人。

　　新《辦法》取消了參保準(zhǔn)入門檻，即取消新遷入廈門戶籍的城鄉(xiāng)居民參保人員參加大病醫(yī)療保險(xiǎn)要求戶籍遷入滿5年的限制，只要是廈門市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人均可參加大病醫(yī)療保險(xiǎn)，進(jìn)一步擴(kuò)大了大病醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面，預(yù)計(jì)將增加大病醫(yī)療保險(xiǎn)參保人3.1萬(wàn)人。

　　亮點(diǎn)2

　　起付標(biāo)準(zhǔn)健康賬戶可抵付

　　新《辦法》改變了醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)入大病醫(yī)療保險(xiǎn)的起付標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，由原來(lái)的“基本醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付10萬(wàn)元以上”改為“職工、城鄉(xiāng)居民個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)1萬(wàn)元、3萬(wàn)元”，并明確起付標(biāo)準(zhǔn)可由個(gè)人醫(yī)療賬戶、健康賬戶、家庭醫(yī)療共濟(jì)抵付。

　　新《辦法》改變和降低起付標(biāo)準(zhǔn)，能讓更多患大病的參保人更早享受大病醫(yī)療保險(xiǎn)賠付。按照新《辦法》測(cè)算，2016醫(yī)保年度納入大病醫(yī)療保險(xiǎn)賠付的人數(shù)為9783人，比舊《辦法》增加了6515人。

　　亮點(diǎn)3

　　分三段按不同比例賠付

　　根據(jù)國(guó)家“按照醫(yī)療費(fèi)用高低分段制定大病醫(yī)療保險(xiǎn)支付比例，醫(yī)療費(fèi)用越高支付比例越高”的精神，新《辦法》納入大病醫(yī)療保險(xiǎn)賠付的醫(yī)保自付費(fèi)用分段分比例賠付，改變了舊《辦法》只有一個(gè)賠付比例的簡(jiǎn)單算法，更能精準(zhǔn)體現(xiàn)大病醫(yī)療保險(xiǎn)基金用于“大額醫(yī)療費(fèi)用”的賠付。

　　新《辦法》醫(yī)保自付費(fèi)用分三段按不同比例賠付，梯度累進(jìn)遞增，逐步提高報(bào)銷比例。自付費(fèi)用少的，賠付比例低；自付費(fèi)用多的，賠付比例高。病越重，醫(yī)療費(fèi)越高，獲得大病醫(yī)療保險(xiǎn)的賠付也就越多。

　　亮點(diǎn)4

　　最高賠付限額可達(dá)50萬(wàn)

　　新《辦法》規(guī)定，職工、城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)最高賠付限額分別為50萬(wàn)元、40萬(wàn)元，比舊《辦法》分別提高了10萬(wàn)元、5萬(wàn)元，加上基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的最高支付限額10萬(wàn)元，每醫(yī)保年度，職工、城鄉(xiāng)居民綜合保障水平分別達(dá)60萬(wàn)元、50萬(wàn)元。

　　這樣以后，職工、城鄉(xiāng)居民最高賠付限額將分別達(dá)到本市職工年社會(huì)平均工資的8.7倍，城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入的10.8倍(農(nóng)村居民年人均可支配收入的26.5倍)，高于國(guó)家要求的“6倍”，高于全國(guó)平均水平。

　　相關(guān)鏈接：大病賠付可即時(shí)刷卡結(jié)算

　　參保時(shí)間不滿12個(gè)月，享正常待遇的50%

　　在本市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、福建省全省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及省外開(kāi)通跨省異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，參保人憑社會(huì)保障卡就醫(yī)，即時(shí)刷卡結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用；應(yīng)由大病醫(yī)療保險(xiǎn)賠付的醫(yī)療費(fèi)用，將由承辦大病醫(yī)療保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)公司與定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)根據(jù)保險(xiǎn)合同約定結(jié)算，參保人只需支付個(gè)人負(fù)擔(dān)部分，無(wú)需“跑腿、墊支”。

　　若有符合醫(yī)保支付規(guī)定但無(wú)法即時(shí)刷卡結(jié)算的情況，參保人先以現(xiàn)金墊付屬于大病醫(yī)療保險(xiǎn)賠付的醫(yī)療費(fèi)用，再向商業(yè)保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠。商業(yè)保險(xiǎn)公司與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)前臺(tái)合署辦公，地址為廈門市云頂北路842號(hào)市行政服務(wù)中心二樓A廳。

　　需要提醒的是，根據(jù)福建省“參保繳費(fèi)時(shí)間應(yīng)保持連續(xù)，不得隨意中斷”的規(guī)定，城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民連續(xù)參保時(shí)間與大病醫(yī)療保險(xiǎn)賠付待遇掛鉤。連續(xù)參保時(shí)間越長(zhǎng)，醫(yī)保繳費(fèi)越多，大病醫(yī)療保險(xiǎn)賠付待遇越高。連續(xù)參保時(shí)間不滿12個(gè)月的，待遇為正常待遇的50%；連續(xù)參保時(shí)間滿12個(gè)月、不滿24個(gè)月的，按規(guī)定待遇的75%賠付；連續(xù)參保滿24個(gè)月的，按規(guī)定待遇的100%賠付。

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